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Verein Römervilla Möckenlohe e.V.
Tauberfelder Weg 1
85111 Möckenlohe
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Einzugsermächtigung

Ich bitte, den Mitgliedsbeitrag von meinem Konto abzubuchen. 
Die Einzugsermächtigung ist jederzeit widerrufbar.
Der jährliche Beitrag (in Euro) beträgt (Zutreffendes bitte einkreisen!):
Einzelmitglieder: 11.- 	Ehepaare: 16.- 	Fördernde Mitglieder: 25.-
Rentner, Schüler, Studierende, Wehr- oder Zivildienstleistende: 6.- Euro

Kontonummer:				BLZ:

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Kontoinhaber (nur wenn er von oben abweicht) Name und Anschrift: 











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Bitte, ausgefüllt und unterschrieben per Brief oder FAX schicken an:
Verein Römervilla Möckenlohe e.V., Tauberfelder Weg 1, 85111 Möckenlohe
FAX: 08424 3877